IX 24 HORAS DE LA FRESNEDA RUNNING RACE 2010

EN  FAVOR DE HAITÍ….¡

Por José Manuel García   Ultradistance Runner

                                   Boletín de Inscripción

               Obligatorio para todos los participantes, niños y niñas deberán estar autorizados/as por sus padres

Nombre y apellidos:….

Nombre del padre, madre o persona que se responsabilice, si se trata de un niño o niña:

……

Edad:…….

Dirección (calle, número, localidad):….

Teléfono, en su caso:…..

E-mail, en su caso:....

Nº de socio/a del Club de Campo, en su caso:…….

DECLARACION.-Declaro que mi estado de salud es bueno y me permite participar en las “IX 24 Horas de La Fresneda Running Race 2010 a favor de Haití”,  para realizar entre una y varias millas, un número prudencial de ellas, acorde con mi capacidad y condiciones físicas. Por la presente, eximo a la Organización de las “24 Horas” de cualquier responsabilidad en caso de enfermedad o accidente durante la prueba o fuera de ella.

                                                                                         Firma